Diagnosi e cura delle patologie del naso e dei seni paranasali
Negli ultimi anni di pratica ambulatoriale di specialista otorinolaringoiatra ho notato come la difficoltà di respirare bene con il naso sia un disturbo sempre più diffuso. L’igiene ambientale spesso viene preso in causa nel peggioramento di tale sintomo ostruttivo nasale.
L’inquinamento atmosferico, la tenuta di animali domestici, l’esposizione professionale a sostanze inalanti irritanti come la polvere, detersivi, insetticidi, deodoranti ,polveri di silicio, formaldeide, alchilfenoli, ect o la semplice esposizione all’aria inquinata con alte percentuali di biossido di azoto sicuramente non migliorano la sintomatologia ostruttiva nasale, l’asma, la rinorrea sierosa e la lacrimazione del paziente allergico.
Il sintomo principale della patologia nasale e/o naso-sinusale è rappresentato dalla
ostruzione respiratoria nasale mono o bilaterale; spesso tale sintomo e associato alla presenza di
rinorrea (secrezioni nasali) di tipo sieroso (acquoso), catarrale, o purulento,
cefalea
algie facciali
russamento notturno
apnee
epistassi
Ciò che è importante è comprendere la causa dell’ostruzione, facendo diagnosi della patologia nasale e/o naso-sinusale per allestire un trattamento medico o chirurgico mirato.
Le cause dell’ostruzione respiratoria nasale sono molte e vanno dalla rinite semplice (raffreddore) alla riniti e rino-sinusiti croniche ipertrofiche allergiche da allergeni stagionali spesso associate a poliposi naso-sinusale e sindrome ASA
( rinite allergica ) Ipertrofia turbinato inferiore
alle deviazioni del setto nasale
ai corpi estranei (rinoliti), alla patologia neoplastica benigna e maligna.
Una attenta anamnesi, esame obiettivo rinoscopico ed endoscopico delle vie aereo-digestive superiore, gli esami di diagnostica strumentale come TC massiccio facciale senza mezzo di contrasto o RMN, Prick test, valutazione broncopneumologica e test della funzionalità respiratoria polmonare con test alla metacolina, esame polisonnografico rendono più semplice il percorso diagnostico per poter trattare il paziente con terapia medica adeguata al caso clinico con antibiotici, cortisoni per via sistemica e/o per via nasale, antistaminici, Antileucotrienici, irrigazioni nasali con soluzioni specifiche da caso a caso, probiotici, immunomodulatori, immunostimolanti, cure termali.
Quando la sola terapia medica non fosse sufficiente si deve ricorrere ad interventi chirurgici di Settoplastica funzionale effettuato in anestesia generale.
Decongestione dei turbinati ( con Radiofrequenze) in Anestesia locale.
Sfeno-etmoidectomia polipectomia via endoscopica (FESS Functional Sinus Surgery) inanestesia generale, fino ad interventi più demolitivi (per es etmoido-maxillectomia) nel caso si trattasse di patologia neoplastica maligna naso-sinusale quest’ ultima comumque sempre preceduta da biopsia diagnostica locale ed esami di diagnostica strumentale TC, RMN mirati.
EPISTASSI
In questa in sede mi è sembrato opportuno dare qualche informazione sull’epistassi cioè sul sanguinamento nasale o meglio “sull’ epistastazo: stillare goccia a goccia”, anch’esso segno, più che sintomo molto frequente nella mia pratica quotidiana, dall’ambulatorio al reparto , dalla sala operatoria al pronto soccorso e nell’ambito ospedaliero di altra disciplina.
L’epistassi come la maggior parte dei sintomi della patologia Orl è sinonimo quasi sempre sinonimo di altra malattia, malattia dell’organismo.
Va comunque sempre ricercata la sua causa per il suo corretto trattamento. Una volta escluse le cause locali e/o loco regionali con una attenta valutazione endoscopica condotta con l’ausilio delle F.O. e se necessario dei mezzi di diagnostica strumentale TC RMN del massiccio facciale, l’approccio all’epistassi e di tipo internistico e qualora non venga riscontrata causa si potrà intervenire con la cauterizzazione.
Le epistassi per la sede vengono classificate in base alla sede: in Epistassi anteriori zona antero-inferiore del setto Locus Valsalvae sede di una fitta rete di vasi capillari (Area di Little)
e Posteriori (Area di Woodruff) area ricca di vasi venosi situata sulla parete laterale delle fosse nasali.
Altre aree sedi di sanguinamento sono in corrispondenza dell’arteria etmoidale anteriore e dell’etmoidale posteriore .
Possiamo comunque distinguere le cause di epistassi in:
EPISTASSI DA CAUSE LOCALI
Traumatiche
Traumi nasali ( molto comune infilare le dita nel naso) e del massiccio facciale con o senza frattura, post-chirurgici, iatrogeni da endoscopi, da post-intubazione o da sondino-naso-gastrico), barotraumi, ( il più comune dei quali il soffiare il naso con forza).
Neoplastiche
Neoplasie benigne naso-sinusali: polipo sanguinante del setto, papilloma invertito, fibroangioma del rinofaringe.
Neoplasie maligne naso-sinusali: carcinoma, adenocarcinoma, melanoma, neuroestesioblastoma.
Flogistico-infettive:
Rinite allergica/vasomotoria
Rinosinusiti batteriche-virali-fungine-parassitarie.
Corpi estranei
Cause tossiche:
Cocaina, decongestionanti, steroidi topici, tossici inalanti ( IGIENE AMBIENTALE)
EPISTASSI DA CAUSE SISTEMICHE
Cardiovascolari
Ipertensione arteriosa
Arteriosclerosi
Malattia di Rendu-Osler
Cardiopatie congestizie
Ematologiche e coagulopatiche
Deficit fattori della coagulazione congeniti o acquisiti ( emofilia, Von Willebrand, insufficienza epatica).
Teleangectasia emorragica ereditaria
Piastrinopenie e piastrinopatie ( porpora trombocitopenica)
Terapia antiaggreganti e anticoagulanti ( Acido acetilsalicilico, Ticlopidina, Cumarinici, Eparina e derivati)
Leucemie e Linfomi
Metaboliche
Diabete
Carenze vitaminiche( Vit C, vit K)
Insufficienza renale
TRATTAMENTO
La maggior parte delle epistassi è anteriore e puo’ essere controllata comprimendo con due dita la parte anteriore del naso.
Il trattamento dell’epistassi e vario ed è velocizzato dai materiali disponibili.
In ambito ambulatoriale spesso basta applicare topicamente uno spray a base di ossimetazolina, poi si proce a medicare con ( acido tranexamico) e spugna di fibrina. Altre volte si ricorre a a tamponi più rigidi Merocel.
In certi casi molto selezionati si può utilizzare la cauterizzazione chimica con nitrato d’argento.
Nelle epistassi posteriori ( sanguinamento posteriore) si ricorre al catetere Foley (12-14 French) che ci permette di inserire un palloncino nell’area posteriore sede del sanguinamento nasale. Fino a ricorrere all’embolizzazione nei casi molto gravi di anemizzazione ed impossibilità di arrestare l’emorragia. Il paziente va negli ultimi due casi va ricoverato.