Diagnosi e cura delle patologie delle ghiandole salivari
La patologia delle ghiandole salivari può essere suddivisa in 2 categorie: la tumorale (benigna e maligna) e la malattia dei dotti. Quest’ultima rappresenta il gruppo prevalente e comprende i calcoli, alle stenosi dei dotti. L’eziologia della scialoadenite litiasica rimane non chiaro e molte ipotesi sono state descritte. Le stenosi dei dotti possono essere prese in causa nel caso della parotite giovanile ricorrente, nella Sindrome di Sjögren in assenza di una patologia sottostante.
Stenosi possono essere localizzate un po’ ovunque nell’albero duttale della ghiandola in causa.
Storia e esame obiettivo della scialoadenite
sig sala parotide gonfia
Calcoli e stenosi ostruiscono il dotto salivare ed il paziente presenta un gonfiore in sede della ghiandola durante il pranzo tale segno può essere transitorio o complicato da un’ infezione batterica. In questo caso il paziente occasionalmente può aver febbre o lamentarsi di un cattivo gusto in bocca per la presenza di secrezioni purulente accompagnate da dolore e gonfiore della ghiandola.
All’esame obiettivo clinico, la ghiandola salivare si presenta gonfia e tumefatta, dolente alla palpazione e si può osservare saliva spessa o pus all’imbocco della papilla.
La palpazione manuale della ghiandola sottomascellare è molto dolorosa, spesso si può palpare un calcolo in sede intra-orale o più raramente nel caso della ghiandola parotide si può palpare il calcolo nelle compagini della ghiandola durante la palpazione bi-manuale o esterna.
Strumenti diagnostici standard
I classici metodi di diagnostica strumentale delle ghiandole salivari sono, la radiografia, l’ecografia e la TC e la scialografia che fino ancora ad oggi è considerato l’esame gold-standard per la valutazione del sistema duttale .
L’ecografia rimane un eccellente metodo di primo approccio diagnostico strumentale alla visualizzazione dei calcoli anche se i calcoli di diametro inferiore ai 3 mm non sono visualizzabili. Un altra opzione di diagnostica strumentale è rappresentato dalla MR-scialografia che mostra scansioni dei dotti salivari con opacizzazione delle diramazioni duttali senza la necessità di somministrare mezzo di contrasto al paziente e sottoporlo ad irradiazioni ionizzanti. L’altra opzione diagnostica è data dalla scialografia in 3D utilizzando la TC con tecnica cone bean (CPCT).
Scialoendoscopia diagnostica
Scialoendoscopio diagnostico
Negli ultimi anni, la scialoendoscopia ha guadagnato una grande popolarità soprattutto per l’aumento delle pubblicazioni ad essa relative.
Le nuove tecniche endoscopiche descritte e gli strumenti specifici disegnati e sviluppati da Karl Storz ed i suoi collaboratori hanno permesso la completa esplorazione dei sistemi duttali sia della ghiandola sottomascellare che della parotide. Il dotto principale di entrambe le ghiandole come i dotti secondari, i rami terziari, quaternari fino a quelli quinari possono essere esplorati nella maggior parte dei casi.. Rare sono le limitazioni dovute a delle sezioni convolute impossibili da oltrepassare con l’endoscopio rigido. La mobilità dell’endoscopio è anche limitata nella parte distale della ghiandola dalla apertura della bocca.
La scialoendoscopia fornisce direttamente delle affidabili informazioni su tutte le patologie e riduce la necessità di indagini di diagnostica radiologica. Secondo l’opinione dell’autore l’endoscopio multiuso a punta smussa è estremamente importante in quanto facilita l’esplorazione dei rami più piccoli con una facile dilatazione e risulta utile anche per l’esplorazione delle ramificazioni ad ampio angolo.
Quadri patologici
Tappi di muco
A differenza della urolitiasi e della colelitiasi, l’eziologia della scialolitiasi è sconosciuta.
Varie sono le ipotesi che sono state proposte, la prima delle quali basata sull’esistenza di micro-calcoli intracellulari che una volta escreti nel canale, diventano il “nidus” per ulteriori calcificazioni. La seconda teoria suppone che i “ tappi di muco” nel sistema duttale possano rappresentare il ” nidus”.
Entrambe le ipotesi suggeriscono un iniziale “ nidus” organico che progressivamente cresce per la deposizione di strati di sostanze organiche ed inorganiche.
Altra ipotesi per la formazione del calcolo sembrerebbe quella che vede la possibiltà che alimenti, sostanze o batteri dalla cavità orale possano migrare nei dotti salivari stimolando l’ulteriore calcificazione.
Tappi di muco sono riscontrabili in caso di scialolitiasi, ma anche in casi di Sindrome di Sjögren e in diversi casi di parotite cronica nei bambini.
I calcoli salivari sono costituiti da sostanze organiche ed inorganiche in vari rapporti.
Le sostanze organiche sono glicoproteine, mucopolisaccaridi e cellule sfaldate. Le sostanze inorganiche sono rappresentate in gran parte da carbonato di calcio e calcio-fosfato. I calcoli salivari possono essere unici o multipli, in modo particolare a livello della ghiandola parotide.
La loro sede può essere prossimale, distale o intraghiandolare. Variano per forma , essendo rotondi o irregolari. La velocità di crescita annuale di un calcolo salivare è stata stimata essere di 1 mmm
all’anno. In base alla dimensione del calcolo possono flottare nel lume o diventare parzialmente fissi per la forma con superficie irregolare o attaccati completamente alla parete del dotto . In certi casi possono essere intrappolati dietro una biforcazione.
La forma dei calcoli varia tra la ghiandola sottomascellare e la parotide; i calcoli trovati in una parotide sono spesso più piccoli e più lunghi con superficie più liscia di quelli più calcificati della ghiandola sottomascellare.
Per quanto riguarda invece le stenosi queste possono essere localizzate o sottili, larghe o diffuse.
Possono riscontrarsi nella Parotite Ricorrente Giovanile, nella Sindrome di Sjögren, nelle scialoadeniti radioindotte ( sia dopo radioterapia esterna sia come sequela di radioterapia con I131 per il carcinoma della tiroide ).
Polipi e Tumori
Polipi e tumori dell’albero duttale sono molto rari. Possono essere benigni o maligni. In caso di tumori maligni la prognosi e veramente povera ed in caso di sospetto diagnostico sulla natura della lesione va indicata la scialoendoscopia per biopsia ed esame istologico.
Scialoendoscopia operativa:
Può in taluni casi evitare il sacrificio della ghiandola salivare maggiore , sottomascellare , parotide e soprattutto le complicanze che si possono avere nel post-operatorio.
Rimozione dei calcoli con cestello metallico
Dopo una scialoendoscopia diagnostica e l’esposizione del calcolo. La strategia da adottare è la stessa sia per la ghiandola sottomascellare che la parotide, sebbene il diametro del sistema duttale sia più piccolo nel dotto della parotide. Per calcoli di diametro inferiore ai 4 mm nella sottomascellare e di 3 mm nella parotide l’estrazione viene fatta mediante un cestello metallico di varie dimensioni. Il cestello viene fatto avanzare lungo il canale operativo dell’endoscopio ed aperto dietro il calcolo. Una volta chiuso sopra il calcolo e il cestino e l’endoscopio vengono rimossi insieme in un unico movimento. La papillotomia si esegue alla fine della procedura e si mantiene il minimo possibile.
In caso di calcoli grossi di diametro > 3mm ed > 8 mm il calcolo va frammentato e poi rimosso con l’ausilio di cestelli ( wire-basket).
Se il calcolo ha dimensioni > di 8 mm l’approccio deve essere combinato ( scialoendoscopico+ chirurgico)..
